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2ª CÂMARA CIVIL AUMENTA INDENIZAÇÃO PARA CLIENTE DE PLANO DE SAÚDE
Data : 29/7/2010
Tribunal Justiça de Rondônia negou o recurso de apelação da Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico, que se recusou a cobrir o tratamento cirúrgico de Francisco Gomes dos Santos Filho. A decisão do Desembargador Roosevelt Queiroz Costa, em sessão da 2ª Câmara Cívil, ainda aumentou a indenização de 5 mil, imposta pelo juiz de primeiro grau, para 9 mil reais.
O plano de saúde, sem apresentar qualquer laudo, comprometeu-se a fornecer apenas parte do material cirúrgico indicado pelo médico, ou seja, dreno de sucção, parafuso 9x25, parafuso Atraloc, camisa de proteção, fio guia, duas lâminas shaver e um avental impermeável. Mas recusou-se a fornecer ponteira de alta frequência e a bomba de infusão.
Argumentou que o tratamento e o material requisitados não eram necessários ao paciente, o que justificaria a recusa de cobertura. Para o Desembargador, o contrato do plano de saúde pode dispor sobre as doenças a serem cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento indicado para cada enfermidade. Caso contrário, a empresa estaria autorizada a clinicar em lugar dos profissionais médicos, o que não pode ser admitido, por isso manteve a sentença, além de majorar a indenização.
Leia a sentença a completa abaixo :
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA
Tribunal de Justiça
2ª Câmara Cível
Data de distribuição :23/04/2010
Data de julgamento :21/07/2010
0284620-91.2008.8.22.0001 Apelação (Recurso Adesivo)
Origem : 02846209120088220001 Porto Velho/RO (1ª Vara Cível)
Apelante/Recorrida: Unimed - Rio - Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de
Janeiro Ltda.
Advogados : Franciany D´Alessandra Dias de Paula (OAB/RO 349-B), Breno Dias
de Paula (OAB/RO 399-B) e Gustavo Dandolini (OAB/RO 399-B)
Apelado/Recorrente: Francisco Gomes dos Santos Filho
Advogados : Maria Nazarete Pereira da Silva (OAB/RO 1.073) e Carlos Alberto
Troncoso Justo (OAB/RO 535-A)
Relator : Desembargador Roosevelt Queiroz Costa
Revisor : Desembargador Marcos Alaor Diniz Grangeia
EMENTA
Dano moral. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Cobertura. Recusa injustificável.
Há danos morais ao paciente cujo plano de saúde não autoriza procedimento cirúrgico destinado a debelar enfermidade ortopédica, caracterizando-se como injustificável a recusa da cobertura contratada, uma vez inexistente qualquer dúvida acerca da necessidade do procedimento prescrito pelo profissional médico.
Com efeito, o senhor do tratamento é o médico, e não o plano de saúde que compete dispor as patologias a serem cobertas. O contrário estar-se-ia autorizado à empresa a clinicar em lugar daquele.
Por conta da insistente conduta ilícita da empresa, impõe-se a aplicação da função punitiva no arbitramento da indenização, majorando-a.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráficas, em, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR PROVIMENTO AO ADESIVO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.
O desembargador Marcos Alaor Diniz Grangeia e o juiz Glodner Luiz Pauletto acompanharam o voto do relator.
Porto Velho, 21 de julho de 2010.
DESEMBARGADOR ROOSEVELT QUEIROZ COSTA
RELATOR
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA
Tribunal de Justiça
2ª Câmara Cível
Data de distribuição :23/04/2010
Data de julgamento :21/07/2010
0284620-91.2008.8.22.0001 Apelação (Recurso Adesivo)
Origem : 02846209120088220001 Porto Velho/RO (1ª Vara Cível)
Apelante/Recorrida: Unimed - Rio - Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de
Janeiro Ltda.
Advogados : Franciany D´Alessandra Dias de Paula (OAB/RO 349-B), Breno Dias
de Paula (OAB/RO 399-B) e Gustavo Dandolini (OAB/RO 399-B)
Apelado/Recorrente: Francisco Gomes dos Santos Filho
Advogados : Maria Nazarete Pereira da Silva (OAB/RO 1.073) e Carlos Alberto
Troncoso Justo (OAB/RO 535-A)
Relator : Desembargador Roosevelt Queiroz Costa
Revisor : Desembargador Marcos Alaor Diniz Grangeia
RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação manejado contra sentença de procedência proferida em indenizatória por danos morais.
O autor é titular do plano de saúde empresarial contratado com a empresa ré. Narrou o autor que a ré recusou-se a cobrir o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico ortopedista, invocando cláusulas contratuais abusivas.
Segundo o autor, a ré comprometeu-se a fornecer apenas parcialmente o material cirúrgico, quando o paciente necessitaria, por indicação médica, de todo o material.
O autor alega que somente obteve autorização para realizar a cirurgia mediante mandado cautelar judicial.
Requereu tutela jurisdicional para obter reparação pelos danos morais que padeceu em decorrência da recusa injustificada da ré.
Em contestação, a ré argumentou que o tratamento e o material solicitados não eram necessários ao paciente, o que justificaria sua recusa de cobertura.
O juiz da causa não viu respaldo na tese vertida pela ré, condenando-a a indenizar o autor em R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por dano moral. Fixou verba honorária em R$1.000,00 (mil reais).
A ré, ora apelante, insurge-se contra a sentença, reiterando os argumentos expendidos na contestação, quais sejam, de que os materiais cirúrgicos solicitados pelo médico eram desnecessários.
Requer, por fim, a reforma da sentença, para que o pedido seja julgado improcedente; sucessivamente, pede a redução da indenização.
O autor apresentou contrarrazões e recurso adesivo, pedindo a majoração da quantia condenatória.
A ré contrarrazoou.
É o relatório.
VOTO
DESEMBARGADOR ROOSEVELT QUEIROZ COSTA
I. Do recurso principal
Pretende a apelante, como dito, eximir-se da responsabilidade pela recusa de cobertura plena a tratamento médico, ao argumento de serem desnecessários os materiais solicitados no procedimento cirúrgico prescrito ao paciente.
Sem nenhuma razão.
O médico cirurgião-ortopedista solicitou um dreno de sucção, uma ponteira de alta frequência, um parafuso 9x25, um parafuso ¿Atraloc¿, um equipamento para bomba de infusão, uma camisa de proteção, um fio guia, duas lâminas ¿shaver¿ e um avental impermeável (fl. 34).
A apelante, sem apresentar nenhum laudo médico, afirma que o material era desnecessário, recusando-se a fornecer a ponteira de alta frequência e a bomba de infusão (fl. 36).
Como já salientei em outras ocasiões, não é razoável que a apelante proceda à exclusão de determinada opção terapêutica, se a doença está coberta pelo contrato, ou seja, se não consta nas hipóteses de exclusão da cobertura.
Noutras palavras, pode o contrato de plano de saúde dispor sobre as patologias a serem cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento indicado para cada enfermidade. Caso contrário, estar-se-ia autorizando à empresa clinicar em lugar dos profissionais médicos, ao escolher a terapia ¿adequada¿ de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que não pode ser admitido.
Vale a pena colacionar o pronunciamento do ministro Carlos Alberto Menezes, ao examinar caso semelhante, nos seguintes termos: ¿isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico, que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.¿
Eis o precedente de sua relatoria, no e. STJ:
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp. n. 668.216/SP, rel. ministro DIREITO, CARLOS ALBERTO MENEZES, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).
Logo, não vejo motivo para, nesse aspecto, reformar a sentença hostilizada. Ademais, levando em conta o grande número de casos já analisados pela Corte sobre a mesma situação (vide, por exemplo, AC n. 100.001.2007.004236-4), entendo que a apelante tem insistido na conduta ilícita, o que impõe a aplicação da função punitiva no arbitramento da indenização.
A questão da redução da quantia condenatória será examinada juntamente com o pedido veiculado pelo autor no recurso adesivo.
II. Do recurso adesivo
O autor pretende a majoração da indenização, enquanto a ré busca a diminuição.
Logo, resta apenas quantificar o valor arbitrado a título de danos morais, de acordo com os critérios pertinentes ao caso concreto, isto é, a extensão do dano, a condição econômica do ofensor e do ofendido, o grau de culpa, a repercussão do fato no meio social, as funções lenitiva, preventiva e punitiva da reparação, a razoabilidade e a proporcionalidade.
Quanto aos critérios subjetivos, anoto que o autor está profissionalmente qualificado como servidor público militar (fl. 3). A ré é cooperativa de serviços médicos com atuação abrangente.
A extensão do dano decorreu da injusta recusa de cobertura securitária, deixando o fornecedor de atender à legítima expectativa do consumidor quanto a serviços de saúde (procedimento cirúrgico ortopédico).
É de se destacar que a recusa da ré foi evidentemente injustificada, compelindo o paciente a diligenciar por cerca de dois meses, sem conseguir autorização para obter o material, o que obteve apenas judicialmente, mediante tutela jurisdicional cautelar. Disso se conclui a gravidade da culpa da ré.
Em face do exposto, nego provimento ao recurso principal e dou provimento ao recurso adesivo para majorar a indenização para R$9.000,00 (nove mil reais). No mais, mantenho a sentença.
É como voto.
Apelação Cível nº 0284620-91.2008.8.22.0001, publicada no Diário da Justiça desta quinta-feira(29)
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Autor : Assessoria de Comunicação Institucional - TJRO Fonte : Assessoria de Comunicação Institucional - TJRO
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